心理门诊-第5节
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傅厮伎嘉侍獾忍氐恪！ 踔⒆幢硐帧 �1。强迫观念 （1）强迫回忆：患者对刚做过的或早已过去的事；经历，那 怕是无关紧要的也要进行反复回忆，虽然明知无意义，却无法克制。 （2）强迫怀疑：这种病人自己做过的事情经反复的考虑和检查以后仍不 能放心。如写好信后老怀疑自己写错或漏掉了字，投信后怀疑自己是否把信 投进信箱去了，锁门后怀疑是否真把门锁好了，洗手后耽心没有洗干净等等。 （3）强迫联想：这时病人听见或看见某一事物，就会出现与这种事物有 关的联想。如见一幼儿园的儿童就立即想起自己夭折了孩子而无法摆脱；有 一个病人当看见树枝树叶时便不由自主地联想到森林、熊、豺狼虎豹等咬伤 人的情境，因而表现情绪紧张和恐惧。 （4）强迫性穷思竭虑：患者对自然现象或日常生活事件发生的原因进行 反复无效的思考，患者本人虽感到荒谬，但却难以控制。如 “人为什么长两 条腿？长三条腿成不成？”“人为什么要小便？坐飞机、上课小便怎么办？” “什么叫规律？什么是定理？”“无穷大有多大，无穷小有多小？永远有乡 长？”等等。 2。强迫意向和动作 （1）强迫意向：患者在作某事时总出现相反的意愿， 如一个外科医生，双手已清洁准备上手术台时、则出现要解大便的想法，无 法克制，但决不采取行动，因此有这种想法的外科医生总想回避上台做手术， 以免引起恐惧和焦虑不安。 （2）强迫性洗涤：怕不清洁而罹患某种传染病，患者接触了某物。则要 反复洗手，明知已清洁，无须再洗，但无法控制。并扩展为洗衣服及洗澡， 否则心情不宁。
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（3）强迫计数：患者不可克制的计数，与强迫性联想有关，如见到电杆， 计数；见到窗子，也要计数。不计数则感到烦躁，难以克制。 （4）强迫性仪式动作：患者总是要做一定动作，以此象征着吉凶祸福， 如一患者进门时先进二步，再后退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉，如 果没有完成这样的动作，则必须重复。明知这是毫无意义，但不做此动作， 则焦虑不安。 病例 例一：强迫搬车 患者，男，52 岁，小学教师，患强迫症多年。事业心强，做事特别认真， 对什么事都要求做得尽善尽美。在居室外，只要邻居的自行车放在走道上， 自己看到了，心里就忐忑不安。难过异常，总希望把它搬走。否则，脑中始 终想着这车的事。情绪烦躁，从头到脚感到气胀，肠子蠕动。如果强迫自己 继续在这种环境呆下去，那就睡不着觉，甚至浑身直冒冷汗，心跳加快，头 的左侧疼痛，并伴随腰的左侧隐痛。倘苦能立即把自行车搬走，则会感到心 情舒畅，浑身轻松，放屁，气肿也逐步消退，各种不适症状也就自行消失， 还能睡一个安稳觉。为此，以前也曾试图采取 “回避法”对付。如为了摆脱 这种环境，经常异地睡觉，甚至在回家或出门时干脆闭上眼不去看那辆自行 车，但终究没有根除这种强迫的念头。自己也感到这种想法是可笑的、无聊 的，没有任何实际意义，但就是克服不了。由于外界情况的出现 （自行车） 不是按自己的意志为转移的，因此当外界情况反复出现时，自己的内心矛盾 也就一再加剧，各种不适的病症反复出现，在长时间里精神沮丧，情绪忧郁 不堪，头脑昏昏沉沉，工作效率降低，内心十分痛既往病史约在27 年前 （当 时是青年时代），受过比较强烈的精神刺激。当时因自己的右肘部关节脱臼 复位后，留下右手不能完全伸直的后遗症，因此，当时做广播操时就感到不 好意思，怕人笑话。一听到放广播体操的音乐和看到广播体操喇叭，就不安 害怕起来，思想上受到强烈的刺激，内心烦躁，浑身气肿，夜间不能入睡。 这种情况一直延续了好久，后来发展到甚至只要自己的居外室安装有大喇叭 时，就非要把它搬走，否则就不愿再在那个环境里呆下去。如果再呆下去， 就浑身不舒服、睡不着觉。 诊断分析 从患者的症状不难看出他患典型的强迫性思维和强迫性行为，青年时代 的强烈精神刺激作为外因，其自身的人格特征：做事特别认真，要求尽善尽 美，遇事多疑，敏感是发病的内因，外因通过内因起作用，诱发强迫症的发 生。
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四、焦虑症 焦虑症是指持续性精神紧张或发作性惊恐状态，常有头晕、胸闷、心悸、 呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运行性不安，但并非由实际威 胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实很不相称。即是一种无明显原因的恐惧 紧张，并伴有植物神经功能障碍和运行性紧张。焦虑症是一种常见病，在一 般居民中的发病率为 5％，占精神门诊的6—26％，占有心脏科门诊的 10— 14％。 □病因 1。人格因素患者性格多有些自卑、易于紧张、恐惧、对困难估计过分， 患得患失、惶惶不安、依赖性强，对自身躯体和内脏情况过分关注。 2。内心冲突精神分析学派，焦虑来源是精神内在冲突，包括本能冲动与 现实原则，本能冲动和道德准则之间的冲突。国防御行为而使原始冲动得不 到满足或发泄，本能冲动继续积累到某一程度时，自我的控制能力失效。由 于致力于激烈的内部防御工作，神经症患者在本能冲动负荷过盛的情况下， 防御无效则变为焦虑，表现出坐立不安、激动、浮躁、紧张与失眠。 3。遗传据统计焦虑症在患者的亲族中发病率为 14％，而一般居民为 5 ％。单卵双生子的焦虑同病率为41％，而双卵双生于的同病率仅为6％。故 认为焦虑可能与遗传素质有关。 4。生化因素在焦虑发作时常有肾上腺素和去甲肾上腺素分量的增加，但 可能是伴发而非诱因，有研究发现在运动后焦虑症者其乳酸分泌远较正常者 多，而同时灌注乳酸也可激发焦虑。 □症状表现 1。慢性焦虑症 （1）焦虑情绪：表现对客观上并不存在某种威胁或危险和 坏的结局，患者总是担心，不安和害怕，只管也知道这是一种主观的过虑， 然常常不能控制，使患者颇为苦恼。此外尚有易激惹。对声音过敏，注意力 不集中，记忆力不好。 （2）躯体症状：以植物神经功能亢进为主，如口干，上腹不适，恶心、 胀气，腹泻，胸紧，吸气困难，或呼吸迫促，心悸，胸痛，心动过速，尿频 尿急，阳痿，性感缺乏，月经时不适或痛经。此外有昏晕，出汗，面色潮红 等。 （3）运动症状：与肌肉紧张有关，有紧张性头痛，在顶、枕区，有一种 紧压感。肌肉是张痛和强直，特别在背部和肩部，手有轻微震颤，做精细动 作更明显。 2。急性焦虑症 （1）在躯体症状方面：当急性焦虑发作时，常会伴随严重 的心血管系统的症状，如病人感到 “心跳得像要爆炸似的”，觉得“心脏快 要跳出来了”，不时地出现心悸、心慌，严重时甚至会出现昏厥。由于过度 的呼吸，导致血中碱性成分增加而发生手足麻木、头部发胀，以至出现肌肉 押动。病人也可以有胃肠症状，如上腹部不适感、腹痛、大小便紧迫感、腹 泻或便秘等。此外，病人还可以出现震颤、多汗、阳痿、早泄、月经失调和 性欲缺乏等症状。 （2）睡眠障碍：思者几乎总是或多或少地存在睡眠障碍，大多表现为不 易入睡，入睡后易醒，醒时不安宁、常诉有恶梦、醒后很恐惧。 病例
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例一：女中学生的考试焦虑 患者，女，16岁，中学生。患焦虑病两年。 她父母说，孩子常常感到疲劳、焦虑，进入重点中学后，变得更加严重， 甚至孤僻，并伴有记忆力下降的现象，学习成绩也退步了。最怕考试，最怕 将成绩给别人看。大凡考前食欲不振，睡眠不足，坐卧不安，心情惶乱，不 能集中注意，记忆效果不佳，缺乏克服困难的信心，智力活动效果下降。随 着焦虑反应的持续往往引起生理的心悸，多汗，呼吸急促，肌肉紧张，头昏， 恶心，食欲不振，手脚发冷等症状。而生理上的症状又可导致健忘，失去学 习兴趣和生活情趣，进而更加焦虑起来。 诊断分析 考试焦虑是一种固定性焦虑，在学生中极为常见，有调查表明，1/3 多 的学生在高考前患有不同程度的焦虑症，它是学生在考试前预料到威胁性刺 激而又无能为力去应付的痛苦反应，是处于失助状态下或处于阻断威胁中而 不能采取变式行为去对付的时候产生的情绪。 例二：中年男子的晋升忧虑 患者男性，最近几个月来，常常感到心里发慌，无缘无故地紧张且害怕。 追朔其不安状态的产生，发觉症状开始于 3 个月前，当他接到上级任命，被 调派到一个新单位负责领导工作时。他是一位好强、工作认真的同志，数年 来一直渴望能得到现在的职位，但当他一旦真的得到此机会时，精神上又不 安起来。在家中他排行老二，自小常与比他大几岁的哥哥相比较和竞争。一 方面很羡慕哥哥比他经验多且能干，常与之竞争，想超过哥哥；但另一方面 又害怕，假如一旦真的比哥哥好，会惹哥哥生气，会被哥哥欺负，心理总是 战战兢兢的。这一次，在他原来工作的单位，有一位比他年资高的同事，原 来被大家认为是晋升的对象。但由于病人平时工作认真，表现好，乃被领导 重用，被提拔晋升。这样一来，就触发了他小时与哥哥竞争而唯恐哥哥欺负 的心理症结，潜意识中害怕那位年资较他高的同事可能会暗地里向他报复， 做一些对他不利的事情。由于这种潜意识的心理症结，就一直感到坐立不安， 心情焦虑。 患者的疾病是来自于幼年的心中结下的症结，当目前的情形和幼年相雷 同时，自然而然就激发其内心的焦虑，消除焦虑的最佳方法便是去解开他心 中的小”疙瘩”。
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五、疑病症 疑病症是以过分关心自身的健康，不切实际地解释体象或感觉异常，因 深信自己患有严重疾病中焦虑不安为特点的一种神经症。女性发病稍多于男 性。 □病因 1。人格因素患疑病症病人，男性多具强迫性人格，女性则与癔病个性有 关。个性敏感、多疑、主观、固执、自我中心、自怜和孤独者多见。本病在 有过度执拗、要求过度精确、过分坚持以及无力性的人格中较常见。半数病 人发病前有诱因，如重大生活刺激事件，躯体疾病之后，自我暗示和条件联 想，尤其是不当的过多检查和解释的医源性暗示的影响，在疾病的发生发展 中起了重要作用。 2。社会心理因素如婚姻的改变，子女的离别，朋友交往减少，孤独，生 活的稳定性受到影响，缺乏安全感，均可成为本病的诱因。有一部分病人系 医源性的，医生不恰当的言语，态度和行为引起患者的多疑。或者医生做出 诊断不确切，反复令病人作些检查，则易造成病人产生怀疑患有某种疾病的 信念。有一部分病人在躯体疾病之后，通过自我暗示或联想而疑病。 □症状表现 患者的症状表现可概括为疑病性烦恼，疑病性不适感和感觉过敏、疑病 观念，对自身健康过分关注。具体表现为如下几个方面： 1。疑病的心理障碍病人相信自己患有严重的疾病或不治之症，并往往坚 信不疑，为此到处求治，跑过许多医院和找过许多医生。但仅复检查均无阳 性特征，或有小毛病但与本人感觉不相称。在病人诉说时，常以迫切心情详 细描述症状，连一点细节也不遗漏，把病史背得滚瓜烂熟，而且熟练应用医 学术语世，并出现许多无法解释的感觉，如喉部某种东西堵塞，肠子被扭曲， 血液在皮下流动，小虫在某个器官组织或系统中爬行。 2。疼痛是本病中最常见的症状，约有 2/3 的患者有疼痛症状，常见部位 为头部、下腰部或右腋窝。这种疼痛描述清楚，有时甚至诉全身痛，但查无 实据。患者常四处求医，展转于内外各科，毫�
